terça-feira, 11 de outubro de 2011

El desarrollo de la primera infancia, las desigualdades, factores de riesgo y protección, y estrategias para reducir éstos.

El desarrollo de la primera infancia, las desigualdades, factores de riesgo y protección, y estrategias para reducir éstos.

Resumen preparado por Ramón J, Soto, Asesor Regional de Salud/VIH/SIDA de VM LACRO

En la revista The Lancet, ampliamente conocida en el mundo de la medicina y la salud pública como una de las mejores revistas científicas del mundo, se han publicado dos artículos muy interesantes relacionados con el desarrollo de la primera infancia, las desigualdades sociales y económicas, factores de riesgo y factores de protección, así como estrategias para reducir estas inequidades. En el comentario[1] que acompaña a esta serie, Antonhy Lake  funcionario de UNICEF en Nueva York, destaca que ya en 2007 en esta misma revista se declaró que el desarrollo de la primera infancia era un reto mundial de la mayor urgencia, 4 años después se ha visto algún progreso, pero estamos aún muy lejos de que este tema sea una prioridad mundial. Se destaca que los períodos prenatal y postnatal son las épocas más críticas en el desarrollo infantil pues sienta las bases para el bienestar físico, emocional e intelectual y yo agregaría el espiritual por supuesto. Las deficiencias dietéticas, las inadecuadas prácticas de alimentación, infecciones crónicas y los bajos niveles de estimulación en este periodo perjudican las probabilidades que el niño o la niña alcance su completa potencialidad e incrementa el riesgo de que la salud deficiente y la pobreza persigan al niño hasta su vida adulta. De acuerdo con el Banco Mundial, los países de la Organización para la Cooperación Económica y el Desarrollo (OECD) gastan un estimado de 1.6% de su producto interno bruto (PIB) en los servicios para la familia y la educación preescolar para niños de 0-6 años, y 0,43% del PIB en educación preescolar solamente. En comparación, los países de bajos ingresos, tales como Nepal, Kenia, y Tayikistán gastan sólo el 0,1% del PIB en educación preescolar, mientras que Nicaragua y Senegal gastan menos de un 0,02%[2]. No es solo correcto el enfocarse en alcanzar aquellos niños y niñas más pequeños y en mayor necesidad sino una inversión altamente costo-efectiva (como se muestra en los artículos abajo resumidos) que los países deben hacer en función de su crecimiento de largo plazo. No debemos ignorar esta evidencia, es necesario incrementar significativamente la inversión para mejorar el acceso y calidad de los programas de desarrollo infantil, incluyendo programas de crianza de los hijos y centros de aprendizajes organizados para los niños y niñas en mayor desventaja. Estos servicios deben ser integrados de mejor manera en programas basados en la comunidad atravesando un amplio espectro de sectores como la salud, nutrición, VIH/SIDA, educación, agua y saneamiento y protección.

Esta es evidencia que refuerza claramente la necesidad de invertir en salud y educación, con énfasis en la estimulación temprana de la niñez y el desarrollo de la primera infancia, bajo un enfoque integrado de salud, VIH/SIDA, nutrición, educación y soporte parental entre otros sectores. Muy alineado con el marco de bienestar de la niñez de VM, este tipo de evidencia deben servir para que el liderazgo político y técnico de la organización impulse de manera firme  la programación integrada en los sectores antes mencionados. De hecho, el marco de desarrollo holístico de la niñez que LACRO está impulsando no se puede realizar sin una inversión apropiada en salud, educación, nutrición, VIH/SIDA  tanto por parte de los gobiernos, cooperantes como la sociedad civil, incluyendo VM.

A continuación un resumen de ambos artículos traducidos al español.

Desigualdades en la primera infancia: factores de riesgo y protectores para el desarrollo de la primera infancia[3]
Susan P Walker, Theodore D Wachs, Sally Grantham-McGregor, et al

La desigualdad entre y dentro de los grupos poblacionales tiene orígenes en experiencias adversas a temprana edad. La neurociencia del desarrollo muestra que tan temprano aquellas experiencias biológicas y psico-sociales afectan el desarrollo cerebral. Previamente identificamos que la estimulación cognitiva inadecuada, la baja estatura, la deficiencia de iodo, y la anemia por deficiencia de hierro son factores de riesgo que evitan que millones de infantes obtengan su desarrollo potencial. La investigación actual enfatiza la importancia de estos riesgos, fortalece la evidencia sobre otros factores de riesgo incluyendo el retardo de crecimiento intrauterino, la malaria, exposición a plomo, infección por VIH, depresión materna, institucionalización (orfanatorio) y la exposición a violencia social; e identifica factores de protección tales como lactancia materna y la educación de la madre. Hay evidencia aún emergente en relación a riesgos relacionados con la nutrición materna prenatal, el estrés materno y familias afectadas con el VIH. Es urgentemente necesario implementar intervenciones para reducir la exposición de la niñez a estos riegos y promover el desarrollo en los niños afectados. Nuestra meta es proveer información para ayudar al establecimiento de prioridades de programas y políticas para el desarrollo de la primera infancia, que beneficien a los niños y niñas más pobres del mundo y reduzcan la permitente desigualdad.
Factores de riesgo prioritarios previamente identificados:
·         Riesgos clave: estimulación cognitiva inadecuada, retardo en el crecimiento lineal (baja estatura), deficiencia de yodo, y anemia por deficiencia de hierro
·         Otros riesgos prioritarios: retardo en el crecimiento intrauterino, malaria, exposición a plomo, síntomas de depresión materna, y exposición a la violencia
Mensajes Clave:
·         La exposición a factores de riesgo biológicos y psico-sociales afecta el desarrollo cerebral y compromete el desarrollo de los niños
·         Las desigualdades en el desarrollo de la niñez comienzan en el período prenatal y en los primeros años de vida
·         Con la exposición acumulada a los riesgos que afectan el desarrollo, las disparidades se acrecientan y las trayectorias se establecen de manera más firme
·         Para reducir las desigualdades se requiere la aplicación de intervenciones integradas oportunas que aborden los muchos riesgos a los cuales los niños en un contexto particular están expuestos
·         El momento más efectivo y costo eficiente para prevenir las desigualdades es en épocas tempranas en la vida de la niñez antes que las trayectorias se establezcan firmemente
·         La acción o la falta de acción tendrá consecuencias duraderas en el funcionamiento de la vida adulta, en el cuidado de la próxima generación, y en el bienestar de las sociedades

Nutrición Infantil
En países con bajos ingresos y con medianos ingresos, el 16% de nacimientos son de bajo peso al nacer (BPN) con tasas tan altas como  27%  en el sur de Asia, la mayoría relacionados a un retardo del crecimiento intrauterino (RCI).  Un estudio en Guatemala28 mostró asociaciones entre el tamaño del niño al nacimiento ajustado por edad gestacional y desarrollo a los 6 y 24 meses, lo cual apoya las conclusiones preliminares de que el RCI se asocia con el riesgo para el desarrollo temprano.1 En Brasil, aquellos infantes varones recibiendo leche maternal por al menos 9 meses lograron calificaciones escolares 0·5—0·8 por arriba, a los 18 años de edad, con relación a aquellos chicos que recibieron lactancia materna por menos de 1 mes. Estimaciones en lo que esto representa a nivel de ingresos económicos en la vida adulta de estas poblaciones sugieren que esta diferencia corresponde a 10—15% en el ingreso.37 Estos hallazgos fortalecen la evidencia de los beneficios de la lactancia materna sobre los logros en desarrollo y educación.

Se estima que el 34% de niños menores de 5 años sufren de retardo en el crecimiento lineal o baja estatura para la edad en países de ingresos bajos y medios. Consistente con la evidencia previa, nuevos estudios longitudinales en Brasil, India, Perú, y Vietnam muestran la asociación entre estatura para la edad y la habilidad cognitiva o de lenguaje a los 5 años de edad.

Estudios controlados aleatorios,  previamente realizados, sobre la suplementación de macronutrientes para promover un mejor crecimiento han mostrado de manera consistente beneficios concomitantes en el desarrollo.1 El seguimiento de un estudio aleatorio por conglomerados en Guatemala mostró beneficios en lectura y comprensión así como en razonamiento en participantes de 25—42 años que recibieron suplementos desde su nacimiento a los 24 meses, pero no para aquellos que recibieron suplementación más tardíamente.45 Los hombres que recibieron suplementos a lo largo de sus primeros 3 años de vida ganaban salarios por hora más altos.46 Estos hallazgos destacan la importancia de una nutrición adecuada tempranamente en la vida.


Enfermedades Infecciosas
Evidencia actual sugiere que ataques repetidos no complicados y asintomáticos de parasitemia por malaria (experimentada por millones de niños anualmente) también afecta el desarrollo de la niñez. En un análisis transversal de país controlado por la calidad de la educación y otras variables de confusión, las tasas de repitencia escolar y de completación de la escuela primaria estaban relacionadas con la exposición a la malaria.60 Estudios longitudinales con niños en edad escolar de Brasil y Mali han mostrado asociación entre ataques clínicos de malaria o parasitemia asintomática y puntajes bajos en al área cognitiva y de desempeño académico.

Comparados con niños no infectados, aquellos infectados por VIH tenían puntajes significativamente más bajos en desarrollo motor y mental en la mayoría de los estudios. Los efectos se acentuaban cuando se asociaba a enfermedades, pobre estado nutricional, y condiciones de vida adversas, incluyendo estrés, enfermedad y muerte de los cuidadores (influencias concomitantes o acumulativas). En estudios en EUA, la terapia antirretroviral (TAR) ha conducido a la reducción de las tasas de encefalopatía progresiva por VIH68 y a algunos beneficios para el desarrollo del niño. Hay una urgente necesidad para aumentar el acceso a la TAR de los niños y niñas infectados en países de ingreso bajos y medios, y realizar evaluaciones adicionales sobre el efecto en el desarrollo que tendría el inicio temprano de la TAR. Muchos niños y niñas no infectados son afectados debido a infección por VIH en sus padres, lo cual puede incrementar la exposición a riesgos para el desarrollo tales como la pobreza,74 rupturas en la provisión de los cuidados requeridos,75 y abandono.

Mecanismos protectores asociados con más educación materna*
Menor depresión materna
·         Madres con bajo riesgo de depresión y madres no deprimidas proveen un ambiente de crianza más óptimo para sus niños
Estado nutricional del niño
·         Infantes y niños pequeños con un mayor estado nutricional
Calidad del ambiente de crianza del niño
·         Mayor conocimiento acerca del desarrollo del niño
·         Mayor probabilidad de utilizar estrategias de desarrollo apropiadas para la crianza y de proveer más ambientes estimulantes en el hogar
·         Contar con una amplia variedad de estrategias de crianza de los hijos
·         Más sensibilidad a las diferencias individuales en las trayectorias de desarrollo de los niños
·         Tener aspiraciones educativas más altas para sus hijos
Habilidad para acceder y beneficiarse de las intervenciones
·         Mayor probabilidad de usar los servicios disponibles; tienen mayor probabilidad de involucrarse y cumplir con las intervenciones de los programas
·         Mejor preparación para entender el material de intervención (ej., tablas de crecimientos) Tener una recordación mayor del material de intervención

Referencias en el webappendix pp 4—5.
* La educación materna es un factor protector singular, incluso después de ajustar por economía familiar.123

Conclusión
Grandes avances en la neurociencia muestran cómo la exposición a factores de riesgo biológicos y psico-sociales, tanto en el periodo prenatal como durante la primera infancia, afectan la estructura y función cerebral y comprometen el desarrollo de los niños y niñas y subsecuentemente su trayectoria de desarrollo. A mayor exposición a riesgos acumulados mayor la desigualdad, lo cual sugiere que las intervenciones tempranas que previenen la desigualdad son más efectivas que las intervenciones más tardías que intentan remediar dichos déficits acumulativos. Los factores de riesgo tienen probabilidad de ocurrir concomitantemente, esto enfatiza la importancia de intervenciones integradas que conlleven a la reducción de múltiples riesgos.



Estrategias para reducir las desigualdades y mejorar los resultados de desarrollo en niños pequeños de países de bajos y medianos ingresos[4]
Patrice L Engle, Lia C H Fernald, Harold Alderman, Jere Behrman, et al, and the Global Child Development Steering Group

Este reporte evalúa la efectividad de intervenciones en la primera infancia en países de bajos y medianos ingresos, tales como crianza de los hijos e inscripción pre escolar. La evidencia revisada sugiere que el desarrollo de la primera infancia puede ser mejorado mediante estas intervenciones siendo los efectos mejores en aquellos programas con mayor calidad y dirigidos a los niños y niñas más vulnerables. Otras intervenciones prometedoras para el desarrollo en la primera infancia incluyen medios educativos para la niñez, intervenciones para los niños en alto riesgo, y la combinación de promoción del desarrollo de la primera infancia con los programas de transferencia condicional de efectivo. Las inversiones efectivas en el desarrollo de la primera infancia tienen el potencial de reducir las desigualdades perpetuadas por la pobreza, malnutrición, y oportunidades restringidas de aprendizaje. Un modelo de simulación de los efectos económicos potenciales a largo plazo que puede tener el incremento en un 25% a 50% en la matrícula del niño al sistema pre escolar, en cada país de ingresos bajos o medianos, ha mostrado una razón costo-beneficio que oscila de 6.4 a 17.6, dependiendo de la tasa de matrícula pre escolar y la tasa de descuento.

Mensajes Clave:
·         La primera infancia es la época más efectiva y costo-eficiente para asegurar que todos los niños y niñas desarrollen su completo potencial.
·         El rendimiento de las inversiones en la primera infancia es sustancial.
·         Para reducir las desigualdades se requieren intervenciones integradas temprano en la vida que apunten a los muchos riesgos a los cuales están expuestos los niños y niñas vulnerables.
·         Intervenciones sobre la crianza de los hijos y programas basados en centros pueden mejorar las áreas cognitivas de los niños, su desarrollo social-emocional y su preparación escolar.
·         La calidad de los programas de desarrollo de la primera infancia se pueden maximizar a través del diseño, currículo, prácticas para padres, capacitación para trabajadores que proveen atención a niños, monitoreo y evaluación, gobernanza y supervisión.
·         Aumentar en un 25% a 50% la matrícula en el sistema pre escolar, en cada país de ingresos bajos o medianos, podría resultar en una razón costo-beneficio oscilando de 6.4 a 17.6, dependiendo de la tasa de matrícula pre escolar y la tasa de descuento.
·         A menos que los gobiernos asignen más recursos para mejorar la calidad de los programas de desarrollo de la primera infancia para las poblaciones más pobres, las desigualdades económicas continuarán y se ampliarán.

Recomendaciones para el desarrollo y expansión de programas nacionales que apoyan el desarrollo de la primera infancia:

Maximizar la calidad de los programas de desarrollo de la primera infancia
·         Maximizar la calidad en todos los programas de desarrollo de la primera infancia, en el diseño de programas, currículo, desarrollo de proveedores de servicios de atención al niño, monitoreo y evaluación, y gobernanza y supervisión
·         Adaptar programas para niños y niñas y familias de grupos étnicamente o económicamente vulnerables
·         Incorporar a las familias y comunidades como socios actives en el desarrollo de programas de desarrollo de la primera infancia para integrar prácticas relevantes de crianza de los hijos y creencias culturales

Promover la integración multisectorial
·         Integrar el desarrollo de la primera infancia en los programas de salud tales como salud materna e infantil, nutrición, VIH/SIDA, malaria, y tuberculosis; salud mental; violencia; y lesiones
·         Desarrollar mecanismos de coordinación efectiva sectorialmente para el desarrollo de la primera infancia
·         Desarrollar y evaluar estrategias integradas, paquetes y enfoques para el desarrollo de la primera infancia que sean adecuadas para el escalamiento

Priorizar el monitoreo y evaluación
·         Evaluar sistemáticamente la efectividad de las intervenciones de desarrollo de la primera infancia para establecer los enfoques más efectivos a fin de mejorar la calidad y resultados, particularmente para aquellos en condiciones de mayor desventaja
·         Evaluar la efectividad relativa de varios elementos que pueden mejorar la calidad del pre escolar (ej. Agregar más años al pre escolar, aumentar la capacitación de los docentes)
·         Desarrollar y evaluar la costo-efectividad de nuevos enfoques para la promoción del desarrollo de la primera infancia tales como los programas de transferencias condicionadas de dinero en efectivo con un componente de desarrollo infantil, medios educativos, u otras tecnologías de información para los niños y familias y programas integrados
·         Evaluar la efectividad relativa de las intervenciones de desarrollo infantil para aquellos niños y niñas en riesgo debido a malnutrición, bajo peso al nacer, VIH o discapacidades

Enfatizar la acción política
·         Usar la evidencia y teoría existente para informar a los hacedores de políticas y tomadores de decisión en todos los niveles que el desarrollo de la primera infancia es fundamental para la promoción de la justicia social y la equidad
·         Construir mecanismos financieros sostenibles para la implementación de intervenciones y servicios de desarrollo de la primera infancia
·         Reconocer y apoyar aquellas intervenciones que protegen y apoyan a los niños, niñas y familias en los primeros 5 años de vida

Conclusiones de nuestro análisis de brechas. Una estimación conservadora de los réditos de la inversión en el desarrollo de la primera infancia puede ser ilustrada por los efectos de simplemente mejorar un componente, la asistencia al pre escolar. Lograr tasas de matrícula de 25% por país en un año resultaría en un beneficio de US$10·6 mil millones y este logro es del 50% ello podría traer un beneficio de más de $33 mil millones (en términos del valor de descuento al presente del mercado de productividad laboral futura) con una razón de costo-beneficio de 17·6. Si se incorporan programas de mejoramiento nutricional y de crianza de los hijos esto resultaría en ganancias mayores.

La revisión de la serie previa de artículos3 reportó que los programas de desarrollo de la primera infancia más efectivos son aquellos que promueven experiencias directas de aprendizaje a los niños y familias, son de alta intensidad, apuntan a los niños más pequeños y en mayor desventaja, están integrados con otros sistemas tales como nutrición o apoyo familiar, y son de larga duración. Estas conclusiones son apoyadas por la presente revisión, aunque nosotros hemos identificado algunos efectos benéficos con intervenciones de duración moderada. Hemos también destacado la importancia de la calidad del programa en relación a su efectividad.


[1] The Lancet, Early Online Publication, 23 September 2011. doi:10.1016/S0140-6736(11)61450-5
[2] Naudeau S, Kataoka N, Valerio A, Neuman MJ, Elder LK. In: Investing in young children: an early childhood development guide for policy dialogue and project preparation. Washington, DC: International Bank for Reconstruction and Development/World Bank, 2011: 179-182
[3] The Lancet, Early Online Publication, 23 September 2011. doi:10.1016/S0140-6736(11)60555-2

[4] The Lancet, Early Online Publication, 23 September 2011. doi:10.1016/S0140-6736(11)60889-1